speciāli desp!!!!!
Veidlapa Ns-I: 06-05 2012/3
Nosūtījums ērču izmeklēšanai ērču encefalīta vīrusa antigēna noteikšanai
SIA RAKUS stacionārs „Latvijas Infektoloģijas centrs” Nacionālā mikrobioloģijas references laboratorija
Linezera iela 3, Rīga, LV – 1006, Latvija, Imūnķīmijas nodaļa (tālr.: 67014548)
Pacienta identifikācija:
Vārds, uzvārds_________________________________
Personas kods _________________________________
Vecums_______________________Dzimums s v
Dzīvesvieta ___________________________________
_____________________________________________
(pilsēta vai novads, pagasts, iela, mājas Nr.)
Med.kartes Nr._________________________________
Diagnoze_____________________________________ Pasūtītāja identifikācija:
Iestāde ______________________________________________
Iestādes kods_________________________________________
Adrese ________________________ Nodaļa _______________
Ārsts_______________________________________________
(vārds, uzvārds, personas kods)
___________________________________________________
(specialitātes kods, tālruņa numurs)
Testējamā materiāla noņemšanas datums_______laiks_______
Nosūtīšanas dat.__________ Nosūtītājs___________________
0
0